Kopfschmerzen nach Gehirnerschütterung

Kopfschmerzen zählen sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Profi-Sportlern zu den häufigsten Symptomen einer Gehirnerschütterung [5, 11, 17, 27]. Dies betrifft sowohl die akute, subakute und chronische Phase nach einer Gehirnerschütterung [10]. Sie werden häufiger nach leichtem SHT als nach schwerem SHT beobachtet [39]. In Deutschland ist mit 270.000 Menschen mit einem posttraumatischen Kopfschmerz zu rechnen [23].

Posttraumatische Kopfschmerzen liegen dabei oft zusammen mit anderen körperlichen, kognitiven, emotionalen und/oder Verhaltenssymptomen vor, die zur Gruppe der sog. Post-Concussion-Symptome gezählt werden [2, 15, 30].

Die meisten Betroffenen erholen sich von den Folgen einer Gehirnerschütterung oder eines leichten SHT innerhalb weniger Wochen. Allerdings weisen gerade Kinder in 10 bis 45 % über 3 Monate Symptome auf und bei 2 % der Kinder bestehen Symptome auch noch 1 Jahr nach der Verletzung [1, 2, 14, 24].

Zur Häufigkeit mittelfristiger und langfristiger Kopfschmerzen liegen nur wenige Daten vor. Die allgemeine Häufigkeit nach leichtem SHT wird mit 43 %, gerade bei Mädchen und älteren Jugendlichen angegeben [2]. Initial wiesen 85 % der Kinder mit leichtem SHT Kopfschmerzen auf [15], nach einer Woche 69 % [15] nach einem Monat lagen in 58 bis 69 % neu aufgetretene Kopfschmerzen vor [2, 15, 26], nach drei Monaten noch 5 bis 9,4 % [2, 15, 24, 26]. Dabei scheint die Häufigkeit nach Gehirnerschütterung im Sport gegenüber Kindern mit leichtem SHT geringer zu sein [30], was aber auf eine hohe Rate von Nicht-Angaben zurückgeführt wird [3, 13].

Posttraumatische Kopfschmerzen scheinen gerade im Adoleszentenalter gegenüber anderen Altersgruppen häufiger auftreten [1, 2, 9, 14]. Auch weisen Frauen nach leichtem SHT ein höheres Risiko neu aufgetretener Kopfschmerzen gegenüber Männern auf [4, 36]. Dies wurde auch für junge Mädchen gegenüber Jungen bestätigt [9]. Selbst ein Jahr nach der Verletzung lag noch eine derartige Tendenz vor. Inwieweit vorbestehende Kopfschmerzen oder eine entsprechende Medikation das Langzeitergebnis beeinflussen, ist derzeit nicht abschließend geklärt, da differente Ergebnisse vorliegen [6]. Prinzipiell besteht ein erhöhtes Risiko, Kopfschmerzen nach einem SHT auch längerfristig aufzuweisen. Allerdings existieren derzeit keine zielführenden Studienergebnisse [6]. Bei Kindern konnte eine Assoziation zwischen einem erhöhten posttraumatischen Kopfschmerzrisiko und einem primären Bewusstseinsverlust mit Amnesie gefunden werden [8].

Basierend auf den Empfehlungen der International Headache Society (IHS) wird zwischen akutem und chronischem posttraumatischem Kopfschmerz unterschieden [21]. Ein akuter posttraumatischer Kopfschmerz liegt vor bei Zeichen einer Gehirnerschütterung mit/ohne Bewusstlosigkeit < 30 Minuten, GCS ≥ 13, Auftreten der Kopfschmerzen innerhalb von sieben Tagen nach Verletzung und Kopfschmerzdauer für maximal drei Monate. Während der chronische posttraumatische Kopfschmerz eine Persistenz > drei Monate aufweist.

Es werden verschiedene Arten posttraumatischer Kopfschmerzen nach Gehirnerschütterung und leichtem SHT unterschieden [23, 38, 39]:
  • Migränekopfschmerz
  • Spannungskopfschmerz
  • okzipital-neuralgischer Kopfschmerz
  • Cluster-Kopfschmerz
  • zervikogener Kopfschmerz
  • medikamenteninduzierter Kopfschmerz
Am häufigsten werden migräneartige Kopfschmerzen und Spannungskopfschmerzen beobachtet [21], die jedoch in ihrem klinischen Erscheinungsbild erheblich variieren können [6].

Migränekopfschmerzen

Dieser Kopfschmerztyp wird häufiger bei Sportlern beobachtet [38]. Er manifestiert sich hemikraniell, kann aber auch bifrontal und bitemporal vorliegen, wechselt jedoch meist die Seite und ist häufig von pulsierendem Charakter (rezidivierendes Auftreten für 2 bis 72 h) [21]. Die Schmerzintensität kann sich bei körperlicher Aktivität und auch bei körperlichen Routineaktivitäten verstärken. Vegetative Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Brechreiz, Emesis oder Schwindelgefühl verbunden mit Licht- und/oder Lärmempfindlichkeit sind häufig. Er wird als mittelschwer bis schwer empfunden.

Gerade bei Kindern kann dieser Kopfschmerztyp die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen [25, 26, 32, 35]. Ausschließlich okzipitale Kopfschmerzen sind dagegen bei Kindern eher untypisch und erfordern weitere Analysen.

Der Migränekopfschmerz kann mit einer Aura verbunden sein [23] und wird entsprechend weiter unterteilt in Kopfschmerzen mit und ohne Aura. Die typischen Charakteristika sind [41]:
  • Migränekopfschmerz ohne Aura: mindestens füng Attacken mit einer Kopfschmerzdauer von 4 bis 72 h (unbehandelt oder erfolglos behandelt); mindestens zwei der folgenden Merkmale: einseitige Lokalisation, pulsierende Qualität, mittelschwere oder schwere Schmerzintensität, Verschlimmerung durch körperliche Aktivität; Vorliegen von Übelkeit und/oder Erbrechen und/oder Lichtscheu und Phonophobie, die nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen sind.
  • Migränekopfschmerz mit Aura mit mindestens zwei Attacken mit einer Aura, die nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen ist, mit den Kriterien: vollständig reversible visuelle Symptome (z.B. flackernde Lichter, Punkte oder Linien; Sehverlust), vollständig reversible sensible Symptome (Nadelstichgefühl, Taubheitsgefühl) und/oder vollständig reversible dysphasische Sprachstörung bei fehlender motorischer Schwäche; homonyme visuelle Symptome und/oder einseitige sensible Symptome oder andere Aura-Symptome mit allmählicher Entwicklung über 5 bis 60 Minuten; Migränekopfschmerz ohne Aura während der Aura oder nach der Aura innerhalb von 60 Minuten.
Bei Sportlern konnte ein deutlicher Zusammenhang zwischen Vorliegen eines Migränekopfschmerzes und neurokognitiven Einschränkungen gefunden werden [32].

Spannungs-Kopfschmerzen

Spannungskopfschmerzen liegen vor, wenn mindestens zwei der folgenden Merkmale vorliegen [21]:
  • bilaterale Kopfschmerzen
  • drückend-ziehende Schmerzen
  • keine Verschlimmerung durch körperliche Routineaktivitäten
  • leichte bis mittelgradige Schmerzen ohne Übelkeit/Erbrechen oder Licht-/Lärmempfindlichkeit
Die Lokalisation dieser Kopfschmerzen ist unterschiedlich (nuchal-okzipital, bifrontal, bitemporal, helm- oder stirnbandartig). Im Gegensatz zum Migränekopfschmerz sind diese Schmerzen meist kontinuierlich, seltener intermittierend mit variabler Dauer. Es besteht ein dumpfes, ziehendes oder pressendes Druck- oder Engegefühl. Es wird eine Häufigkeit des Auftretens von mindestens zehnmal für einen Tag pro Monat mit einer Kopfschmerzdauer von dreißig Minuten bis zu sieben Tagen angegeben [41].

Okzipital-neuralgischer Kopfschmerz

Es handelt sich um einen Schmerz mit drückender, stechender oder pochender Qualität, der v.a. nuchal-okzipital, parietal, temporal, frontal, periorbital oder retroorbital (meist) oder lateral um das Ohr (seltener) vorliegt. Gelegentlich liegt eine echte Neuralgie mit paroxysmal einschießenden Schmerzen vor. Die Kopfschmerzdauer variiert zwischen Minuten bis Tagen und kann einseitig oder beidseitig lokalisiert sein. Dieser Kopfschmerztyp kann durch digitalen Druck auf den N. occipitalis major an der midsuperior-nuchalen Linie provoziert werden [38].

Cluster-Kopfschmerz

Der Cluster-Kopfschmerz ist eher selten und zeigt sich klinisch durch eine meist kurze (Sekunden) Trigeminus-Zephalgie v.a. des ersten Trigeminusanteils mit periorbitaler, fronto-temporaler Betonung und meist einseitig qualvollen Schmerzen, die häufig durch eine vegetative Begleit-Symptomatik mit Tränenfluss, Ptosis, Miosis, Enophthalmus, Lakrimation, konjunktivaler Injektion und Rhinorrhoe assoziiert ist [23, 38].

Zervikogener Kopfschmerz

Zervikogene Kopfschmerzen sind okzipito-nuchal betont und strahlen meist von okzipital nach frontal aus mit klopfenden, drückenden oder ziehenden Schmerzen. Eine einseitige Verteilung ist häufig und ohne Seitenwechsel [23, 38]. Eine mechanische Provokation durch definierte Kopfstellungen oder Druckschmerz am N. occipitalis als Hinweis auf eine C2-Irritation soll reproduzierbar sein [23]. Hauptkriterien dieses Kopfschmerz-Typs sind [41]:
  • Schmerzen ausgehend von der HWS bis zum Kopf/Gesicht ziehend mit folgenden Kriterien: klinischer und/oder radiologischer Nachweis einer HWS-Verletzung; Provokation der Beschwerden durch klinische Untersuchung oder diagnostische Blockade; Schmerzverlust nach 3 Monaten ursächlicher Therapie.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

Kopfschmerzen, die durch Medikamente induziert sind, treten häufig täglich auf, sind schon morgens vorhanden, von dumpf, drückendem Charakter, holozephal verteilt und verstärken sich bei körperlicher Belastung [23]. Aktuell sind Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen charakterisiert durch Auftreten an mindestens 15 Tagen/Monat, regelhafter überdosierter Medikamenteneinnahme für &#8805; drei Monate mit Verschlimmerung der Symptomatik während dieser Zeit und Besserung der Symptomatik innerhalb von zwei Monaten nach Absetzen der Medikamente [33].

Primär-Evaluation posttraumatischer Kopfschmerzen

Die Evaluation posttraumatischer Kopfschmerzen nach Gehirnerschütterung umfasst zunächst eine detaillierte Anamneserhebung.

Es sollen insbesondere erfragt werden [29]:
  • vorbestehende Probleme (vorbestehende Kopfschmerzen oder Migräne, Angstzustände, medizinische Vorgeschichte, Lernstörungen, erlittene Kopfverletzungen)
  • detaillierte Unfallanamnese
  • initiale Symptomatik, Symptomverlauf und aktuelle Symptomatik
  • spezielle Kopfschmerzsymptomatik (Lokalisation, Dauer, Häufigkeit, Schmerzqualität usw. [18])
  • Analyse von Art und Verlauf postkommotioneller Symptome wie Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Übelkeit, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und kognitive Störungen

Die SCAT3 Evaluation kann diesbezüglich als einfaches, orientierendes Tool verwendet werden [12, 37].

Natürlich muss auch an andere, sekundäre Kopfschmerzursachen gedacht werden. Diese müssen ausgeschlossen werden, vor allem in Fällen, bei denen die Kopfschmerzen zeitlich eher zu- als abnehmend sind (Übersicht in: [7]). Bei entsprechendem Unfallmechanismus sollte auch an die seltenen Gefäßdissektionen der Halsregion gedacht werden, insbesondere bei einem entsprechenden Unfallmechanismus [6].

Neben einer detaillierten Untersuchung des Kopfes muss auch immer die HWS-Beweglichkeit überprüft und dokumentiert werden [33].

Speziell bei Vorliegen von Kopfschmerzen sollen die Hirnnerven 2, 3, 4 und 6 evaluiert werden [33]:
  • N. opticus: Analyse Gesichtsfeld, Pupillenreaktion/-motorik, Pupillen im Seitenvergleich, Augenhintergrund (Optikus-Ödem)
  • Hirnnerven 3, 4, 6: Augenbeweglichkeit, Nystagmus, Analyse Doppelbilder
  • vergleichende motorische und sensible Untersuchung
  • allgemeine Koordinations-Testung (Finger-Nase-Versuch, Tandemgehen: s. SCAT3-Test und Gangbildbeurteilung)

Allgemeine Behandlungsempfehlungen

Akute Kopfschmerzen nach Gehirnerschütterung bessern sich in der Regel in kurzer Zeit mit vollständiger Erholung in wenigen Tagen bis zu einigen Wochen und rechtfertigen deshalb keine prophylaktische Behandlung.

Eine der wenigen Interventionen, die einen Einfluss auf den klinischen Verlauf haben, ist die Information des Betroffenen über die Verletzung selbst und den (gutartigen) Verlauf [34].

Neben der ausreichenden primär zu initiierenden kognitiven und körperlichen Ruhe [28, 40], ist auf gute Ess- und Schlafgewohnheiten, einen adäquaten Flüssigkeitshaushalt und ein gutes Stressmanagement zu achten. Sowohl geistige als auch körperliche Aktivitäten können aber von Anfang an soweit erfolgen, dass keine Symptomverschlechterung eintritt oder neue Symptome auftreten [28, 40].

Bei prolongierten Verläufen, die die Wiederaufnahme der schulischen Aktivitäten oder der Arbeitsfähigkeit einschränken, müssen im Einzelfall pharmakologische Behandlungen, Änderungen und Verbesserungen der Lebensgewohnheiten, Verhaltenstherapien und physikalische Therapien in Betracht gezogen werden.

Insbesondere sollten auch Kopfschmerztrigger wie Lärm, helles Licht und Stress auf ein Minimum reduziert werden.

Oberstes Ziel in dieser Phase ist es zunächst, die Schul- und Arbeitsfähigkeit vollständig wieder herzustellen. Die in Deutschland bestehenden Einschränkungen gerade im schulischen Bereich, mit einer häufigen Alles-oder-Nichts-Integration, muss entsprechend berücksichtigt werden. Im Einzelfall sollte durch den behandelnden Arzt, in enger Zusammenarbeit mit den Eltern, Kontakt mit der Schule aufgenommen werden, um ggf. eine stufenweise Re-Integration zu ermöglichen [16].

Psychiatrische Begleiterkrankungen wie Depressionen und Angststörungen können die Schwere von Kopfschmerzen negativ beeinflussen, sodass pharmakologische und nicht-pharmakologische Behandlungen dieser Erkrankungen berücksichtigt werden sollten.

Auch Schlafstörungen können Kopfschmerzen verschlimmern. Entsprechend sollte eine Optimierung des Schlafverhaltens und ggf. eine Melatoningabe, gerade bei Kindern [26, 31], bedacht werden.

Kognitive Begleitprobleme können zu konzentrationsabhängigen Kopfschmerzen bei Schularbeiten und allgemeinen Arbeiten führen oder diese verstärken. Die Integration ausreichender Pausen kann hier zielführend sein.

Grundsätzlich wird eine Optimierung der allgemeinen Lebensführung zur Minimierung von Kopfschmerzattacken empfohlen. Diese beinhaltet [33]:
  • einheitliche und gleichbleibende Bett- und Wachheitszeit
  • Vermeidung von Schlafdefiziten
  • einheitliche und gleichbleibende Zeiten für Frühstück, Mittag- und Abendessen
  • Vermeidung von verzögerten oder ausgelassenen Mahlzeiten
  • ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Minimierung von Stress
  • Einbeziehung Entspannungsstrategien
  • toleranzabhängige Aktivität wie Spazierengehen

Medikamentöse Kopfschmerz-Behandlung

Für die typischen Schmerzmedikamente liegen keine ausreichenden Daten in der Literatur hinsichtlich eines generellen Behandlungserfolges bei posttraumatischen Kopfschmerzen nach Gehirnerschütterung vor [6].

NSAID sollten aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos in den ersten 24 Stunden nach Trauma vermieden werden. Aufgrund der Gutartigkeit des Verlaufs in den meisten Fällen, ist eine akute Medikation zu überdenken. Auch ist eine zu frühe Kopfschmerzmedikation potentiell gefährlich, da dadurch das Risiko der Entwicklung eines prolongierten Heilungsverlaufes verstärkt werden könnte [20]. Bei Kindern konnte herausgefunden werden, dass bei 70 % der Jugendlichen mit einem Post-Concussion-Syndrom, welches länger als drei Monate bestand, wahrscheinlich ein Medikamentenmissbrauch ursächlich war und sich in 68 % diese Kopfschmerzen nach Absetzen der Medikation besserten [19].

Im Einzelfall kommen Medikamente wie Melatonin, Magnesium, Riboflavin, und Pestwurz sowie verschreibungspflichtige Medikamente einschließlich trizyklischer Antidepressiva, Antikonvulsiva, Betablocker, Antidepressiva, und Muskelrelaxantien zur Anwendung [6].

Therapeutisch kommen neben der medikamentösen Behandlung auch Triggerpunkt-Injektionen, okzipitale Nervenblock-Behandlungen, transkutane Nervenstimulationen Physiotherapie, Manipulationen, Biofeedback- und Relaxationsbehandlungen sowie kognitive Therapien zur Anwendung [38]. Diese Verfahren können im Einzelfall den Verlauf positiv beeinflussen, ohne jedoch sichere Therapieeffekte aufzuweisen [41].

Die manuelle Therapie der HWS konnte gegenüber einer Eisbehandlung in den ersten Wochen nach Gehirnerschütterung zur einer deutlichen Kopfschmerzreduktion beitragen, jedoch war dieser Effekt nur temporär für acht Wochen vorhanden [22].

Empfehlungen zu medikamentösen Therapie liegen gesichert nur für Migräneopfschmerzen und Spannungskopfschmerzen vor.

Beim Migränekopfschmerz wird primär zunächst ASS 500-1000mg/d oder Paracetamol 500-1000mg/d empfohlen, seltener Ibuprofen 600 oder Naproxen [23, 38]. Zusätzlich werden auch trizyklische Antidepressiva (Amitritylin 25-150mg/d), &#946;-Blocker (Metoprolol bis 200mg/d) oder zusätzlich symptomatisch Metoclopramid 10-10mg p.o. bei Übelkeit gegeben [23, 38].

Beim Spannungskopfschmerz kommen ebenfalls zunächst ASS 500-1000mg/d oder Paracetamol 500-1000mg/d zur Anwendung, seltener Ibuprofen 600 oder Naproxen [23]. In der angloamerikanischer Literatur werden auch primär trizyklische Antidepressiva (Amitritylin 25-100mg/d) &#946;-Blocker, oder Antiepileptika empfohlen [38], in Deutschland jedoch nur beim chronischen Spannungskopfschmerz [23].

Zur weiteren Optimierung und Überwachung der therapeutischen Maßnahmen wird eine Schmerz- und Medikamentendokumentation empfohlen [18, 33].



© Dr. Axel Gänsslen und ZNS - Hannelore Kohl Stiftung.
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rbb Praxis, 28.03.18: Gehirnerschütterung im Sport
Im Oktober 2016 fand in Berlin die 5. Internationale Konsensuskonferenz zur Gehirnerschütterung im Sport statt.


Dr. Thomas de Maizière, MdB
Bundesminister des Innern a.D.


Nach dem Sportunfall
ist vor der Heilung



Expertise zum „Umgang mit Schädelhirnverletzungen im deutschen Spitzensport“

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