Schlafstörungen nach Gehirnerschütterung

Schlafstörungen können im Allgemeinen erheblichen Einfluss auf die kognitiven Funktionen nehmen, sei es bedingt durch Schlafentzug oder übermäßige Schläfrigkeit. Dies wurde auch im Jugend- und frühen Erwachsenenalter beobachtet. Jugendliche, die subjektiv über nächtlichen Schlafstörungen berichteten, zeigten schulische Einschränkungen, ebenso wie sich eine vermehrte Tagesschläfrigkeit negativ auf die akademischen Leistung auswirkte, letzteres v.a. durch Konzentrations- und Erinnerungsstörungen bedingt. Daneben lag bei Vorliegen eines Schlafmangels ein erhöhtes Risiko für Verletzungen im Sport vor.

Schlafstörungen sind ein häufiges, relevantes aber immer noch ein auch von den primär behandelnden Ärzten nicht erkanntes Symptom nach leichtem Schädelhirntrauma und Gehirnerschütterung. Patienten erkennen mangels Unwissenheit die Bedeutung der Schlafstörungen überhaupt nicht oder zu spät, wenn bereits chronische Probleme vorliegen. Eine Analyse von 346 Erwachsenen konnte zeigen, dass Schlafprobleme bei 2/3 der Patienten nach leichtem Schädelhirntrauma zwei Wochen nach Trauma vorlagen und immerhin noch 41 % nach einem Jahr weiterhin Schlafstörungen aufwiesen, obwohl nur 10 % über vorbestehende Schlafprobleme berichteten.

Beteiligte Hirnregionen

Schlafstörungen werden als ein komplexes Zusammenspiel von genetischen, physiologischen und pathologischen Faktoren angesehen, die durch ein Trauma verstärkt werden können.

Tierexperimentelle Untersuchungen legen nahe, dass Hirnregionen entlang der Schädelbasis, vom Hirnstamm zum basalen Frontalhirn, für das Schlafen und den Wachheitszustand mit verantwortlich sind. Der Hypothalamus reguliert den zirkadianen Tag-Nacht-Rhythmus (Schlaf-Wachheits-Rhythmus). Dem retikulären Aktivierungssystem scheint in der Verteilung und Aufnahme der Informationen zu und aus anderen Hirnregionen wichtige Bedeutung zuzukommen. Schäden am posterioren zingulären Kortex scheinen die Schlafqualität beeinflussen zu können. Letztlich besteht ein komplexes Netzwerk, dass die verschiedenen Aspekte des Schlafverhaltens und des Wachheitszustandes beeinflussen.

Ein Schädelhirntrauma hat erheblichen Einfluss auf das Schlafverhalten. Nach Schädelhirntrauma unterschiedlicher Schweregrade lag noch 6 Monate nach dem Trauma ein um eine Stunde vermehrter Schlafbedarf vor. Auch bestand in 57 % eine Tagesschläfrigkeit gegenüber 19 % in der Kontrollgruppe. Nach leichtem Schädelhirntrauma scheinen dabei vermehrt Schlafstörungen zu bestehen, als nach mittelgradigem und schweren Schädelhirntrauma.

Nach erlittener Gehirnerschütterung und leichtem Schädelhirntrauma können somit relevante Schlafstörungen vorliegen. Teilweise muss mit etwa 50 % Schlafstörungen gerechnet werden, v.a. Schlaflosigkeit, Hypersomnie (Schlafsucht), obstruktive Schlafapnoe, Schnarchen, schlechte Schlafeffizienz, zu frühes Aufwachen und verzögertes Einschlafen.

Aktuelle Analysen im Sport liefern Daten zu Baseline-Werten und damit zu “normal” vorhandenen Häufigkeiten von Schlafstörungen sowie zu Inzidenzen von Schlafstörungen nach Gehirnerschütterung und leichtem Schädelhirntrauma.

Die “normalen” Werte unterscheiden sich zum Teil erheblich. Einzelne Analysen geben nur geringe Häufigkeiten um 2 bis 3 % an oder sehr hohe Häufigkeiten zwischen 50 und 70 %. Mehr realistische Studien an teilweise großen Kollektiven (> 5.000 getestete Personen) zeigen höhere Raten im High-School-Bereich zwischen 12 und 25 % gegenüber College-Studenten zwischen 11 und 17 %. Einen wesentlichen Einflussfaktor scheint die Anzahl vorbestehender Gehirnerschütterung zu haben. Im High-School-Alter lag die Rate von Schlafstörungen im Rahmen der Baseline-Untersuchung (ohne akutes Trauma) bei 30,4 %, wenn mehr als drei Gehirnerschütterungen anamnestisch vorlagen, im College-Alter bei 17,6 %.

Nach Erleiden einer Gehirnerschütterung finden sich Schlafstörungen im Allgemeinen zwischen 20 und 60 %. Dabei wurden 21,6 % Schlafstörungen allgemein und 61,7 % vermehrtes Schlafbedürfnis sowie 55 % verringertes Schlafbedürfnis angegeben.

Die Schlaflosigkeit ist dabei die häufigste Form der Schlafstörungen nach leichtem Schädelhirntrauma und ist gekennzeichnet durch Probleme beim Ein- und Durchschlafen, was zu einem Anstieg der Schläfrigkeit tagsüber mit resultierender Ermüdung führen kann.

Symptomatische Schlafstörungen können mit Stimmungsstörungen, Einschränkungen der mentalen, geistigen Fähigkeiten und Einschränkungen der sozialen oder Freizeitaktivitäten assoziiert sein. Auch bestehen Hinweise, dass neuropsychologische Beeinträchtigungen additiv vorliegen können. Zu berücksichtigen ist, dass Schlafstörungen auch als sekundäres Zeichen angesehen werden können, da sie u. a. als Folge von anderen Symptomen wie Depression oder Angstzuständen auftreten oder Symptome wie Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Lernstörungen bedingen.

Der Beurteilung des Schlafverhaltens kommt im Sport erhebliche Bedeutung zu, da vorbestehende Schlafprobleme die Baseline-Evaluationen beeinflussen können und auch einen Risikofaktor für eine prolongierte Erholungsphase nach Gehirnerschütterung und leichtem Schädelhirntrauma darstellen.

College-Sportler zeigten höhere Symptom-Scores im Rahmen ihrer Baseline-Testung, wenn sie die Nacht zuvor schlecht geschlafen hatten. Auch High-School-Sportler zeigten schlechtere Baseline-Werte, wenn sie in der Nacht zuvor weniger als sieben Stunden geschlafen hatten.

Eine aktuelle Analyse von 11- bis 18-jährigen Sportlern nach erlittener Gehirnerschütterung zeigte, dass Sportler mit vorbestehenden oder als Folge der Gehirnerschütterung aufgetretenen Schlafstörungen mehr Symptome in ihrem Heilungsverlauf aufwiesen. Sportler, die mehr Schlaf benötigten als normal, zeigten schlechtere Ergebnisse in der neuropsychologischen Testung. Vergleichbare Ergebnisse wurden bei 348 jungen Erwachsenen gefunden, bei den vorbestehende Schlafstörungen mit einer Verschlechterung der neurokognitiven Funktionen und einer höheren Symptomanzahl assoziiert war.

Interessanterweise fanden sich bei Sportlern nach Gehirnerschütterung seltener und eher leichtere Schlafstörungen als bei Menschen mit nicht bei Sport erlittenen Gehirnerschütterungen. Insgesamt berichteten 57 % mittelgradige bis schwere Schlafstörungen.

Typische Schlafstörungen nach leichtem Schädelhirntrauma/Gehirnerschütterung

Schlaflosigkeit ist die häufigste Schlafstörung mit berichteten Prävalenzraten nach Gehirnerschütterung zwischen 21 und 93 %. Zirkadiane Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus treten ebenfalls häufig auf. Eine obstruktive Schlaf-Apnoe wurde in einem Drittel der Patienten nach Explosionstrauma gesehen.

Schlaflosigkeit

Patienten beklagen dabei eine Unzufriedenheit mit der Qualität oder Quantität des Schlafes. Häufig werden Einschlafschwierigkeiten, Schwierigkeiten beim Durchschlafen (häufiges Aufwachen und danach Schwierigkeiten beim Wiedereinschlafen), zu frühes morgendliches Aufwachen mit unzureichende Schlafdauer und/oder ein nicht erholsamer Schlaf angegeben. Zusätzlich zur Diagnose sollten diese Probleme in den letzten ein bis sechs Monaten mindestens drei Nächte pro Woche vorliegen und zu einer relevanten Beeinträchtigung tagsüber geführt haben.
  • Schlafabhängige Atmungsstörungen
    Patienten und Angehörige bemerken eine Beeinträchtigung der Atmung während des Schlafes. Es wird zwischen obstruktiver Schlafapnoe (OSA), bei der intermittierend eine komplette (Apnoe) oder partielle (Hypopnoe) Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafes besteht und einer zentralen Apnoe, bei der das Atemzentrum keine Signale zum Luftholen an die Atemmuskulatur sendet und somit keine Atembewegungen stattfinden unterschieden. Häufige Symptome sind Tagesschläfrigkeit, häufiges Aufwachen zum erneuten Atmen, unruhiger und nicht erholsamer Schlaf und Schnarchen. Weitere Diagnose-Kriterien sind das Auftreten von mindestens fünf mittels Polysomnographie dokumentierten Apnoen oder Hypopnoen pro Stunde während des Schlafes.
  • Narkolepsie
    Die Narkolepsie ist gekennzeichnet durch ein rezidivierendes ungeplantes kurz- und längerfristiges Einschlafen tagsüber. Ursächlich ist eine Störung der Schlaf-Wach-Regulation. Die 4 häufigen Symptome, die nicht immer alle vorhanden sind, sind Tagesschläfrigkeit, Kataplexie (episodischer Verlust der Muskelfunktion), hypnagogische Halluzinationen (traumähnliche Erfahrungen während Einschlafen, Dösen oder Erwachen) und Schlaflähmung (Unfähigkeit zu sprechen oder sich zu bewegen nach dem Aufwachen).
  • Post-traumatische Hypersomnie
    Die posttraumatische Hypersomnie liegt vor, wenn zu viel geschlafen wird, nach Ausschluss anderer Schlafstörungen. Es lieg häufig eine übermäßige Tagesschläfrigkeit und eine verlängerte Schlafdauer vor.
  • Tagesrhythmische Schlafstörungen
    Es besteht ein Missverhältnis des 24-stündigen Schlaf-Wach-Rhythmus. Betroffene können nicht schlafen, wenn sie wollen, es nötig ist oder es erwartet wird (nachts). Sie schlafen auch während typischer Wachheitszeiten. Zusätzlich können die Melatonin-Sekretion und der Körpertemperatur-Rhythmus gestört sein. Der Schlaf selbst ist zunächst nicht gestört, er tritt aber zur „falschen“ Zeit auf. Der individuelle Schlaf-Wach-Rhythmus kann konstant um wenige Stunden verschoben sein. Bei längerfristigen Störungen (Chronifizierung) kann dies erhebliche Auswirkungen auf Schule, Beruf und Familie haben, wenn sich der individuelle Schlaf-Wach-Rhythmus von Tag zu Tag um eine einigermaßen konstante Größe verschiebtn oder die Schlafepisoden unregelmäßig und unvorhersehbar sind, aber die Summe der Schlafstunden altersgemäß ist.

Therapieempfehlungen

Die Behandlung von Schlafstörungen umfasst nicht-pharmakologische und pharmakologische Methoden. Kognitive Verhaltenstherapien werden v.a. bei Schlaflosigkeit zum emotionalen Wohlbefinden eingesetzt, da sie ursächliche Faktoren, wie ungesunde Schlafhygiene, schlechte Schlafgewohnheiten und weitere Faktoren beeinflussen können .

Im Zweifelsfall sollte eine frühzeitige Überweisung zu einem Schlafexperten erfolgen. Zur Überbrückung der Zeitspanne können dem Patienten allgemeine Empfehlungen zur Schlafhygiene und zur Schlafoptimierung (siehe Artikel zur Schlafhygiene) mitgegeben werden.

Die Behandlung mit Melatonin hat sich bei Patienten mit nächtlicher Schlaflosigkeit, Wachheitsproblemen tagsüber und Störungen des zirkadianen Schlafrhythmus bewährt. Zur sonstigen medikamentösen Therapie liegen noch keine ausreichend validen Daten vor, so dass im Einzelfall ein Schlafexperte zu Rate gezogen werden sollte. Entsprechende Netzwerke werden von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) bereitgestellt.

Verhaltens-Empfehlungen bei Schlafstörungen

Verhaltensempfehlungen erscheinen sinnvoll, um das Ausmaß von Schlafstörungen zu verringern. Zu beachten ist der Unterschied zwischen Müdigkeit und Schläfrigkeit. Müdigkeit bedeutet eher Energiemangel, geistige oder körperliche Schwäche oder Erschöpfung, wenig Ausdauer, lange Erholungsdauer nach Anstrengung Konzentrations- und/oder Aufmerksamkeitsschwierigkeiten, Desinteresse, Lustlosigkeit oder Antriebslosigkeit. Schläfrigkeit bedeutet eher Dösen oder Einschlafen beim ruhig Sitzen oder Liegen, beim Lesen oder vor dem Fernseher, ständiges Gähnen oder Zufallen der Augen. Folgende wesentlichen Empfehlungen scheinen sinnvoll zu sein:
  • Bettbenutzung nur zum Schlafen
  • Führen eines Schlaftagebuches
  • Analyse von Schlafdauer und Einschlaf-/Aufwachphasen
  • Umsetzung einer Schlafzeit mit fester Einschlaf- und Aufwachzeit für mindestens eine Woche
  • Festlegung definierter, täglicher Aufwachzeiten
  • Optimierung des wöchentlichen Rhythmus hinsichtlich Schlafmenge und Schlafgüte
  • Etablierung einer Entspannungsphase mindestens eine Stunde vor dem Zubettgehen

Optimierung des Schlafverhaltens (Schlafhygiene)

Die Optimierung des Schlafverhaltens beinhaltet im Wesentlichen die Umsetzung und Verbesserung bestimmter Gewohnheiten um das Schlafverhalten, eine Optimierung der Schlafumgebung sowie die Berücksichtigung bestimmter Maßnahmen zu Ernährung, Bewegung und Lebensstil.

Neben den bereits genannten Verhaltensempfehlungen sollten Schläfrigkeitsphasen tagsüber berücksichtigt werden. Zwischenzeitliche Kurzschlafphasen („Nickerchen“) sind in der akuten Phase nach der Gehirnerschütterung als ein natürlicher Erholungsprozess anzusehen. Sie sollten abhängig von der Zeit seit der Verletzung und der Schwere der Tagesschläfrigkeit (nicht abhängig von der körperlichen Ermüdung) gemacht werden. Im weiteren Verlauf sollten diese Phasen auf ein Minimum reduziert werden (pro Tag und nicht länger als 30 Minuten, nicht nach 15:00 Uhr nachmittags).

Optimierung Ernährung, Bewegung und Lebensstil
  • Vermeiden von zu viel Koffein/Alkohol vier bis sechs Stunden vor dem Schlafengehen
  • Vermeidung “schwerer” Mahlzeiten am späten Abend
  • ggf. Einnahme eines protein-haltigen „Gute-Nacht-Snacks“
  • Vermeidung zuckerhaltiger Nahrungsmittel vier Stunden vor dem Zubettgehen
  • ausreichende Vitamin- und Mineralstoffzufuhr
  • Durchführung leichter Bewegungs-, Belastungsübungen
  • Normale Lichtumgebung während des Tages

Optimierung der Schlafumgebung
  • dunkler, kühler und komfortabler Schlafbereich
  • kein Licht im Schlafzimmer
  • saubere, ordentliche und ruhige Schlafumgebung
  • Vermeidung von projizierenden Digitaluhren

Evaluation von Schlafstörungen

Zur orientierenden Evaluation von Schlafstörungen stehen verschiedene Instrumente bereit. Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (www.dgsm.de) stellt sowohl für den Erwachsenenbereich als auch für Kinder verschiedene Evaluationsbögen zur Verfügung.

Aktuelle Evidenz-Empfehlungen bei Schlafstörungen
  • Literaturübersichten haben evidenz-basierte Empfehlungen zu Schlafstörungen nach leichtem Schädelhirntrauma bzw. Gehirnerschütterung angegeben.
  • jede Person nach leichtem Schädelhirntrauma/Gehirnerschütterung mit Schlafproblemen sollte ein Screening zur Analyse von Schlaf-/Wachheitsstörungen erhalten (Evidenzgrad C)
  • es soll eine Screening hinsichtlich aktueller Krankheitsgeschichte, Medikamenten-anamnese, psychopathologischer Erkrankungen und Risikofaktoren für Schlafstörungen, zirkadianen Schlafrhythmus beeinflussen können erfolgen (Evidenzgrad C)
  • die Überweisung zu einem Schlafexperten, der polysomnographische Untersuchungen durchführen kann, wird bei Persistenz von verschiedenen Schlafstörungen empfohlen (Evidenzgrad C)
  • die Behandlung von Schlaf-/Wachheitsstörungen kann andere persistierende Symptome positiv beeinflussen, wie z.B. Stimmungs-, Angststörungen, Schmerzen, Müdigkeit/Erschöpfung, kognitive Probleme (Evidenzgrad C)
  • bei allen Patienten mit Schlafstörungen sollte neben allen anderen Maßnahmen ein Konzept zur Schlafhygiene eingesetzt und allgemeine Verhaltensmaßnahmen empfohlen werden (Evidenzgrad C)
  • die Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) ist ein zur Therapie der Schlaflosigkeit etabliertes Verfahren (Evidenzgrad B)
  • der Einsatz von Medikamenten muss eine Abhängigkeit vermeiden und darf nur geringe Einflüsse auf das Schädelhirntrauma haben. Ziel ist immer die Schlafoptimierung. Medikamente sollen nur kurzfristig zum Einsatz kommen. Benzodiazapine sollten aufgrund von Nebenwirkungen nicht gegeben werden (Evidenzgrad C)
  • andere Maßnahmen mit gewissem positiven Effekt umfassen die tägliche Gabe von Magnesium, Melatonin und Zink. Akupunktur-Behandlungen, körperliche Belastungen sowie Stressreduktionstherapien können ebenfalls die Auswirkungen von Schlafstörungen reduzieren (Evidenzgrad C).



© Dr. Axel Gänsslen und ZNS - Hannelore Kohl Stiftung.
Abdruck (auch auszugsweise) nur mit Genehmigung der Autoren.

Ex-Handballtorhüterin Pauline Radke kämpft sich in den Alltag zurück



rbb Praxis, 28.03.18: Gehirnerschütterung im Sport
Im Oktober 2016 fand in Berlin die 5. Internationale Konsensuskonferenz zur Gehirnerschütterung im Sport statt.


Dr. Thomas de Maizière, MdB
Bundesminister des Innern a.D.


Nach dem Sportunfall
ist vor der Heilung



Expertise zum „Umgang mit Schädelhirnverletzungen im deutschen Spitzensport“

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